致产房：毒害下一代的不是麻药！

2015-02-24

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问1：分娩镇痛用阿片类药是否增加新生儿窒息的风险？虽然我知道镇痛配方中加入阿片类药属于常规了，但一旦出现新生儿娩出后窒息，妇产科都会把责任推给麻醉大夫，因为用了阿片类药。所以请教：椎管里是否可以用阿片类药？常用硬膜外镇痛剂量是多少？
答 ：椎管内可以用阿片。加阿片药物，可以提高镇痛效果，减少局麻药需要量。最常用的是2微克/mL芬太尼。椎管内和全身用药有很多药动学的区别。对胎儿的总体影响已经在前面提到了，从脐带血，从阿氏评分，从死亡率上，胎儿是更能耐受分娩过程，新产程定义也因此让使用椎管内分娩镇痛产妇多一个小时。谁都不喜欢背黑锅，学习和讲解椎管内阿片药物的药物动力学是围产期医护人员急需的。《无痛分娩中国行产科麻醉细则》上，在单纯硬膜外分娩镇痛的起始剂量，可以单次使用芬太尼40微克/20毫升。
友情提示：快速查阅"中国行细则"，请微信回复：细则
问2：对于急诊剖宫产，麻醉前均有胎儿宫内窘迫的诊断(似有夸大、规避风险嫌疑)，作为麻醉医生如何判断患者及胎儿状况，选择合适的麻醉处置？
答：胎儿窘迫是产科决定。麻醉医生在团队医疗中，所起的作用是齐心协力，争取时间，把母婴临床结局最大化。不应该挑战产科医生的决定。充分交流是极为重要：为什么现在要剖宫产？有时间做区域麻醉吗？非择期剖宫产通常分三级，即刻剖宫产(Crash/Stat，5分钟内，如：脐带脱垂)，急诊剖宫产(Emergent，30分钟内，如：产程停滞)，半择期剖宫产(Urgent，如：择期剖宫产患者产程启动)。制定麻醉计划时，需要考虑轻重缓急，争取让胎儿出生前，尽可能少地摄入麻醉药物。原则是能腰麻的腰麻，有硬膜外镇痛的用硬膜外，必须用全麻的，在诱导时避免用阿片类药物，等到胎儿出生后再用。详细内容请见《无痛分娩中国行产科麻醉细则》。全身使用麻醉药物(阿片类，镇静类)的产妇，一般需要新生儿科医生到场。
在无痛分娩中国行微信出版物中，两个版本的《致产房：产房联合军演 – 玩命的五分钟》和《致产房：产房警报，宫内复苏"问与答" – 100问系列》中，提到了紧急情况下的团队合作。麻醉进产房是现代产房里程碑性的标志。麻醉医生24小时全天候，时刻准备对付包括胎儿宫内窘迫在内危及母婴生命的临床事件，从根本上缩短了产科医生决定剖宫产-胎儿娩出时间间隔，是提高母婴存活率的飞跃。这种全方位改善产房安全系统改进，让"麻药是毒药"的传统意识成为历史。
友情提示：快速查阅"玩命的五分钟"，请微信回复：产房演习；快速查阅"宫内复苏"，请微信回复：宫内复苏；
问3：在产科麻醉中最重要的目标是什么？
答：避免降低子宫胎盘的血流量(不是血压)。不是避免用什么药。
问4：多少子宫胎盘血流量降低会出现胎儿窘迫征象？子宫胎盘血流量有什么特征？它分钟流量是多少？
答：50%。子宫胎盘血流量的最大特点是不能自动调节，完全依靠血压。大约每分钟500-700毫升/分钟。
问5：哪些麻醉药物能穿过胎盘到胎儿的呢？
答：
● 不能穿越胎盘药物：所有肌松药，长宁，胰岛素，肝素；
● 能穿过胎盘、安全药物：异丙酚，硫喷妥钠，氯胺酮，芬太尼(<1 UCG/Kg)，硬膜外阿片类(芬太尼，舒芬太尼)
● 能穿过胎盘、潜在有危险药物：阿片制剂(吗啡，芬太尼>1 UCG/kg)，苯二氮卓，麻黄碱(增加代谢)，局部麻醉药(静脉)，阿托品，B受体阻滞剂
问6：为什么硫喷妥钠对新生儿是安全的？使用丙泊酚对新生儿是安全吗？
答：硫喷妥钠一直是产科麻醉全麻最常用的药物，根据临床医学研究发现，单次注射4 to 7 mg/kg硫喷妥钠诱导全麻后，新生儿的阿氏评分没有区别。其实，胎儿是不可能在快速通过胎盘的硫喷妥钠到达胎儿大脑前娩出的(见图)。但因为胎儿血循环的关系，药物到达胎儿大脑前，必须先通过胎儿肝脏，从内脏和下肢血液的稀释和肝脏的代谢，胎儿大脑的硫喷妥钠浓度是十分有限的。
2.0 to 2.5 mg/kg的丙泊酚和上述的硫喷妥钠剂量对母亲没有大的区别，胎盘药物的转运也非常相似，在动物实验也没有发现对子宫血流和胎盘气体交流的影响。
图：4mg/kg硫喷妥钠全麻诱导后，在母体静脉，脐静脉，脐动脉的浓度分布。注意：母亲静脉内硫喷妥钠浓度的急剧下降和快速转运到胎儿(From Kosaka et al)
问7：在麻醉用药上如何避免全麻产妇对新生儿的影响？
答：通过《无痛分娩中国行产科麻醉细则》中可以看到，不管是即刻还是择期的全麻剖宫产：
● 一律需要让产科医生手拿手术刀，在切皮前开始麻醉诱导；
● 麻醉诱导时，只用镇静类药物(见前一个问答)和肌松剂(不通过胎盘)，直到胎儿娩出后才使用阿片药物；
● 在气管插管后即刻通知产科切皮，尽快让胎儿分娩出来。
问8：全麻诱导到取胎时间有什么规定？
答：维持全麻的笑气和麻醉气体是可以通过胎盘到达胎儿血循环导致新生儿的呼吸抑制。但在诱导后10分钟内娩出胎儿，这种呼吸抑制作用是非常有限的。《无痛分娩中国行产科麻醉细则》中的全麻剖宫产部分就是根据这些证据的。全麻后长驱直入，把准备工作全部完成后再麻醉诱导。尽管长期暴露在麻醉气体下，阿氏评分降低，只要不存在产妇缺氧，过度通气，主动脉－下腔静脉不受压缩，避免低血压，子宫切开－胎儿娩出时间小于3分钟，新生儿的脐带血酸碱度不受影响。有些回顾性研究发现新生儿窒息和全身麻醉的关联性。这些在全麻下出生的新生儿出现窒息、酸中毒、增加复苏率，并不是因为全麻本身，更多因为选择全麻产妇出现了严重胎儿窘迫或出血等，需要尽快结束分娩被迫全麻的。这一点在择期剖宫产产妇随机分组观察全麻和硬膜外麻醉的前瞻性临床试验中得到了证实，新生儿的临床结局并没有因为全麻而变坏。并不是回顾性研究错了，而是回顾性研究发现的关联性并不代表因果关系，这种关系可以是果因关系，也可以通过第三者关联的。这也可以看作为研究样本的选择误差造成的，是病人或临床事件决定了分组，而不是随机的。
问9：切开子宫破膜至胎儿娩出的时间间隔有专有名词吗？用英文怎么翻译？缩写呢？具体值多少？是140s还是150s？
答 ：子宫切口到胎儿分娩(Uterine incision-to-delivery interval, UD interval) 取胎时间长的 (>120秒或150秒)，胎儿的脐带血气和Apgar平分不好。这是一个证据水平为III级: 证据程度不足。有很多影响因素，不能排除其它产科和麻醉因素的作用。Anderson 等把胎儿窘迫,胎粪污染,子痫前期,胎儿体重，重复剖宫产因素,麻醉方式等因素校正后，发现 UD interval 和胎儿转归之间，没有多大关系。2011年Maayan-Metzger (以色列)分析800多剖宫产的麻醉-取胎,切皮-取胎,和切子宫-取胎时间，发现 UD interval 超过2分钟的，术后喂养困难,产妇住院时间较长。但必须注意的是，大多数这类回顾性研究，都存在一个没有办法回答的问题：为什么花了更多的时间取胎？即便找到了相关性，还不知道是否有因果关系。该文作者认为的"普通剖宫产，产科医生有宽裕的时间来取胎儿"，也是可以认同的。总体看来，UD interval 间隙当然是快一些好，但目前尚无一个取胎时间的具体规定。相信没有哪个产科医生会去故意延长，如果时间耗得长的，也是迫不得已，不会有人去过多追究这个问题。
问10：请问孕妇在孕期(中后期)行非产科手术时，如果必须选择全麻，全麻方案如何选择？有无循证医学依据？
答：没有这样的规定。一般来说，尽可能选用区域麻醉，全麻也是可以的，但绝对不能不用麻醉，因为产妇任何疼痛或精神紧张对胎儿是不利的。
有人认为，如果在28周或胎儿出生后能够存活的，需要手术中连续胎心监测，并且作为麻醉医生控制血液动力学的依据，就象通过心电图，观察心脏血液灌注一样。这种情况下，产科医生需要在场，以防不测。
而大多数这类择期的非产科手术是在中三个月进行的，研究发现这时手术对小孩的影响最小。产科和麻醉界的共识是，手术前和手术后需要有胎心记录，更多地来应付医疗纠纷问题。
问11：硬膜外置管剖宫产病人，使用阿片类药物术后镇痛，能不能早期哺乳？
答 ：镇痛药物的使用，注意力一般放在怀孕早期的致畸性和胎儿出生时的呼吸抑制。对于第一个问题，人类研究数据缺乏，第二个问题，大家认识比较抑制：虽然一般安全，但能不用就不用。你所谈到的哺乳期使用，一般没有很多顾虑，特别是硬膜外使用，这个剂量是微不足道的。初乳对药物的转运能力特别差，即使是静脉用药，母乳内药物的含量近占母体总量的 2-4%。
问12：剖宫产病人的术后镇痛中一般都用舒芬太尼或芬太尼，药物说明书中说使用该药物后24小时内不能哺乳。实际临床中往往镇痛泵还在使用中就哺乳了，可能是药量小的缘故，没有发现什么问题。请问对剖宫产病人有没有最佳的镇痛配方。
答 ：在美国大多数医院采用椎管内不含防腐剂吗啡的办法。详细见《无痛分娩中国行产科麻醉细则》。也有极个别的和中国一些医院采用椎管内术后镇痛。看各家医院有的药物不同，0.0625-0.125%布比，加芬太尼2微克/mL，用持续泵入加病人自控。全身用药，血液中阿片含量会高些。对哺乳的影响依次会影响多些。 尽管如此，最新的ACOG已经不再因此限制哺乳。
问13：剖宫产术后镇痛，如果使用含有舒芬太尼或其他阿片类静脉镇痛药，需要多久哺乳才对患儿没有影响？
答 ：术后静脉或椎管内用阿片，是常规。很多哺乳妇女在产后做输卵管结扎，常规使用咪唑，芬太尼，对胎儿没有影响。舒芬道理也是一样。手术后无论是椎管内或是静脉内镇痛，母乳对小儿都是安全的。
问14：椎管内分娩镇痛会影响母乳喂养率吗？
答：在这个问题上，现有的医学研究还没能达成一致意见。
一般来说，使用无痛分娩(硬膜外麻醉)的新妈妈，在分娩过程中，相对来说能够得到比较好的休息，有更充沛的精力让母乳喂养，研究也发现区域用的硬膜外镇痛药物并不影响母乳喂养。也有研究显示：硬膜外分娩镇痛可能使小孩的哺乳能力减弱，并导致新妈妈过早放弃母乳喂养。还有研究显示，研究中使用硬膜外镇痛的多为初产妇，母乳喂养失败与她们哺乳经验不足有关。
没有得出结论的原因和普遍存在的问题有，母乳喂养的成功与否，除了医学相关因素外，还与经济，喂养观念，社会文化等多重因素相关。医学研究很难剔除这些非医学因素，而找出硬膜外与母乳喂养的直接相关性或因果性。
事实上，纵观这类研究，它们的设计都有一些和这些问题有关的致命缺点。目前美国西北大学正在进行的一个，从设计上有了根本性的改进，值得期待。
现在的结论还是:缺乏相关研究得出肯定或否定的结论。
问15：哪些药对产妇哺乳以及新生儿有影响？
答：现代医学，对新生儿影响的药物很少。即使是常用的麻醉药物咪唑，芬太尼，吗啡，酮咯酸，局麻药，对新生儿的影响都是很小的。http://www.babycenter.com/0_drug-safety-during-breastfeeding_8790.bc 网站里，列出了哺乳期安全，可能安全，可能有害，不安全的药物列表，但对于普通健康妇女而言，不需要太多的考虑。
（"无痛分娩中国行"主任、德克萨斯大学西南医学中心产科麻醉培训部主任 陶为科医生；哈佛大学布莱根妇女医院麻醉科 姚东东医生 供稿； 美中佛里达州大学医学院麻醉科副教授 黄建宏医生 审稿；胡灵群医生 主审； 图片来自网络）

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最新公告

尊敬的产科同仁：

一年一度的助产盛会即将来临，经全国助产同仁们的共同选定，全国第七届"助产技术与管理培训班"暨2016年助产年会定于2016年10月29--31日在中国·北京盛大召开。助产姐妹们一路陪伴助产年会走来，逐步更新了服务理念和新的助产技术，重新认识了现代助产人的职责和助产服务模式，在促进助产专业回归、自然分娩，降低剖宫产率和会阴侧切率方面做出了突出的贡献，成为国内最具影响力的助产学术交流品牌会议，本次会议海量征集产前产时产后论文及科研，并邀请有意向搞科研的临床及教育单位参加中国助产数据库的建立。

征文要求如下：

一、征文内容

   （一）孕妇学校的建设与运营

孕产妇健康教育模式及管理，孕产妇的健康教育方法、体重管理、胎教、运动等。

   （二）助产技术与管理

产房管理、新产程管理、自由体位分娩、无创接生、会阴缝合、催产素使用、产后出血等急危重症的抢救、新技术新理论应用等。

   （三）产科优质护理与服务

产前检查、产前咨询教育、产后护理、疤痕子宫分娩、无痛分娩护理、导乐陪伴、剖宫产术后护理、新生儿黄疸的护理、母乳喂养等

  （四）母乳喂养、产后恢复的理论与实践

母乳喂养咨询室的建立、特殊情况下的母乳喂养、母乳喂养与药物、新生儿心理，产后盆底肌的恢复、营养膳食等

  （五）积极心理学在产科的使用：用积极的语言对话，减轻孕产妇与产科工作者之间的压力，尊重孕产妇的知情同意权、分娩计划书、助产士门诊咨询方法 、预防产后抑郁等

  （六）医院助产教育的发展与实践。

如何带教实习生和毕业生，如果分级管理临床助产士等

 （二）征文要求

   1、原创，未在任何地方（网络、杂志、报刊等）发表。

   2、投稿邮箱cnzcs8@163.com，如有多媒体内容请刻成光盘后邮寄。自留底稿，不退稿，主题请标明"助产年会论文投稿"。

 3、请附作者介绍、邮箱、手机、通讯地址、单位名称、邮政编码和联系电话。

（三）征文录取

征集时间：2016年3月1日—9月10日，大会组委会择优录取，大会组委会将及时通知作者本人录取通知。录取征文将推荐给各大学术期刊发表，陆续刊登在中国助产士网 可在《今日助产》发表。

期待您的参与，与助产同行，共筑中国梦！                                                                    

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