致产房:做老二,学做"第二产程镇痛"私房菜

2015-02-24

问1:怎么掌握第二产程的镇痛分寸?产妇什么样的感觉是最佳的?
答:最佳情况是,产妇能够感觉到盆底的压力,但不感觉疼痛。但实际工作中,这个镇痛程度不是太容易掌握。
问2:第二产程的感觉平面应该控制在哪个平面?
答:腰4-骶4。
问3:我们助产士或/和产科医生怕第二产程屏气没有力气/不协调, 怎么办?
答:前面提到第二产程的长短和局麻药浓度有关系。研究发现,高浓度局麻药(0.25%以上浓度的布比卡因),可能导致了盆底肌没有盆底压力感或疼痛感,病人无法感到宫缩导致无法协调用力。有人把这叫作不会用力。主要是我们没有正确的引导产妇。因为大部分截瘫产妇分娩都可以成功的进行阴道分娩。

实际情况下,如果感觉不了盆底压力时常遇到,对于没有经验的产科同行,的确有些束手无策。在和美国产科交流过程中,学习到了一些办法。主要是增加一个人工反馈,来取代由于没有感觉反馈引起的屏气不协调。

其中,最简单的办法是接生医生或助产士把手放在自己的腹壁上。还可以通过胎心宫缩监护,告诉产妇什么时候用力。 
问4:如果在第二产程停用硬膜外泵,让产妇感受宫缩会有用吗?
答:第二产程停用硬膜外镇痛的害处已经在前面讲清楚了。从技术角度看,即使没有害处的情况下,停泵对产妇的作用也是有限的。

理论上,布比卡因的作用持续平均3个小时。也就是,这种想让感觉完全恢复,会需要三个小时。国外5个(共含有462位产妇)停泵的研究发现,第二产程停用硬膜外给药,没有减少阴道器械助产或其他不希望产生的问题。如果产妇感觉不到盆底压力,可以减少硬膜外给药量(降低给药速度),但不要停泵。
问5:我们助产士或/和产科医生怕增加剖宫产率,怎么办?
答:中国行温州1万5千产妇和石家庄2万产妇的数据都发现,采用中国行细则(这是前提)后,总体剖宫产率下降。即使根据当年人为定义的2小时产程, 阴道产转剖宫产率也没有增加。

因此,根据中国现况,第二产程产妇采用椎管内分娩镇痛,将减少剖宫产 。与之相反的做法,会增加剖宫产。
问6:我们助产士或/和产科医生怕增加产钳率,怎么办?
答:从停泵研究上看,产钳没有影响。

这种顾虑可能来自一些其他的研究。文献中有关这个问题的研究结果很不一致,主要的问题是现在的研究发现,这和谁接生的关系最密切。还有,第二产程有效的硬膜外镇痛,特别是使用高浓度(0.25%)布比卡因时,确实有可能使产钳和吸引助产 (forceps delivery or vacuum extraction) 增加。再者,那些数据并不是国人的。

事实上,采用中国行细则(超低浓度)后, 中国行温州1万5千产妇和石家庄2万产妇的数据都发现,尽管还是当年人为定义的2小时产程,产钳率并没有变化,还惊奇地发现母亲的侧切率/产伤率急剧下降。因此,根据中国现况,第二产程产妇采用椎管内分娩镇痛,将会减少产伤的机会。
问7:椎管内分娩镇痛增加侧切吗?为什么?
答:中国行无论是石家庄数据,还是温州数据,都没有例外地发现了椎管内分娩镇痛大到超过50%的侧切率下降。

目前有两种解释:
1),产科:分娩镇痛后的阴道口很松,根据以往的经验,没有必要做侧切。
2),麻醉:产科以往见的产妇在胎儿即将娩出最痛苦的时候,有个"救死护伤"情节,这个需要"救死护伤"的机会给镇痛剥夺了。
问8:第二产程分娩镇痛会增加会阴撕裂吗?
答:根据温州的数据,自然会阴撕裂没有增加。

有产科医生认为,产妇在分娩镇痛下能配合用力,产道与会阴撕裂的机率变小,程度减轻。从急产容易损伤产道这一现象看,作者认为这种观点很有道理。从人工会阴损伤(侧切)角度,分娩镇痛大大减少了会阴损伤。胎儿娩出后,继续用泵,可为接下来的会阴缝合起到镇痛作用。作者在美国很少见到第二产程会阴侧切(有直切)。此外,胎儿娩出后也不应马上拔管,硬膜外管可为胎盘滞刮宫时提供麻醉。
问9:椎管内分娩镇痛会减慢第二产程的内旋转吗?如果发生,怎么办?
答:目前没有高质量的研究。一些有限的研究提示在较高浓度(比如,超过0.125%的布比卡因)的局麻药镇痛下,可能会发生这类情况。但具体机制不明。建议产科耐心和徒手帮助即可。 
问10:第二产程分娩镇痛对小孩有害吗?
答:目前看到的数据表明,第二产程分娩镇痛产妇的小孩脐带血酸中毒减少,阿氏评分好。中国行石家庄数据还发现,新生儿7天死亡率呈下降趋势。
问11:第二产程分娩镇痛增加产后出血吗?
答:没有发现报告。但石家庄和温州的数据都发现了产后用血量减少,输血人数减少。
问12:第二产程中,产妇的镇痛平面很确切,但还是说疼痛,应该怎么办?
答:检查有否斑块状阻滞不全,或单侧阻滞。枕后位也会给母亲带来剧烈腰痛。如果是前两种情况,需要拉出导管1-2厘米,再注药。后一种情况,需要加大局麻药浓度。
问13:观察发现,从活跃期到宫口开全这一时段,镇痛效果比较好。从宫口开全到胎儿娩出的这一过程(第二产程),产妇看上去还是比较痛苦,有些产妇因此不满意, 所以想请教一下,如何解决第二产程镇痛效果不佳的问题。一些资料上谈到骶神经比较粗大,不容易被阻滞,如果把穿刺点向下再移一点,并且向尾端置硬外导管, 以便更好地阻滞骶神经,不知道是否能解决这一问题?
答:在第二产程不停药的前提下,"骶神经比较粗大,不容易被阻滞"是一种说法。重要的是,第二产程的疼痛不是内脏性疼痛,而主要是体表性疼痛,由骶2-4传入。很多情况下,给的药没能覆盖住这个节段。大家用的是持续性而不是脉冲式泵,硬膜外给药是需要压力输送才能覆盖较广的平面。这种情况下,蛛网膜下腔给药(腰-硬联合,蛛网膜下腔阻滞)具有优越性。

历史上有人根据不同产程的神经管辖区域不同使用双置管法。目前由于采用了大容量低浓度局麻药,那种增加产妇痛苦、并可能增加并发症的双置管法已经过时。

中国行产科麻醉细则详细介绍,如何对付阻滞不全的方法,是理论和经验的总结,不可忽视。
问14:国内一些资料都是宫口开全就停药,担心影响产力。产科医生也不愿接受第二产程继续用药,甚至责怪继续硬膜外镇痛使第二产程延长或使阴道产转为剖宫产。
答:按照中国的新产程规定,第二产程镇痛要比停用镇痛产妇少一个小时的产程,从而增加剖宫产率。

原因在前面已经述说。事实上,第二产程不但不停药,需要器械助产和侧切时,还可加大药物浓度和剂量变成手术麻醉。因第二产程疼痛依然较剧,停药势必影响产妇满意度。按理说分娩镇痛就应该全程无痛。
问15:如何看待产科医生顾虑、宫口开全后关泵停药、胎儿娩出后不继续镇痛,反而拔管、甚至有会阴缝合不打麻药"生缝"?这种情况下,"无痛分娩"好像误导了产妇?
答:没有必要,也没有理由停药。

分娩镇痛就应该是全程无痛。实际上,产妇在最需要镇痛的时刻,失去了依靠,势必影响满意度(那是直接临床结局)。理论上讲,停用会有更多第二产程延长的产妇,因为我们把定义从3小时改回到了2小时。但从技术上讲,我们的产科医生尚缺乏分娩镇痛下的分娩经验,知道新产程的3小时(甚至4小时镇痛)的人还不多。这得有个认识过程。
问16:第二产程中,用什么体位做椎管内分娩镇痛比较好?在什么时候,产妇不能再做分娩镇痛了?
答:第二产程在着冠前都可以做分娩镇痛,中国的侧卧位是一个很好的选择。
问17:宫口开全前,产妇很痛,硬膜外能给全量镇痛药吗?为什么?
答:在第二产程胎头着冠以前,只要有可能,最佳选择是腰-硬联合阻滞,也可选择蛛网膜下腔单次注射,尤其是经产妇,预计在2小时内能完成分娩者。中国同仁习惯于侧卧操作是一大优势,着冠前分娩镇痛是完全可能的。作者未体验过蛛网膜下腔单次注射,主要考虑万一发生难产、胎盘滞留需要刮宫或其他产科病理情况,有硬膜外置管,灵活性更强,可以改硬膜外分娩镇痛为硬膜外手术麻醉。产科麻醉不仅要考虑镇痛而减轻痛苦,更应倡导安全医疗。这就是硬膜外置管的玄机所在。
("无痛分娩中国行"发起人兼总管、美国西北大学芬堡医学教育院士 胡灵群医生 供稿;"无痛分娩中国行"主任、美国塔夫茨大学医学中心麻醉科 赵培山医生 审稿; 图片来自网络)

评论:0  | 查看:798

快来抢沙发哟~
共 0 条
1
确认评论

最新公告

尊敬的产科同仁:

一年一度的助产盛会即将来临,经全国助产同仁们的共同选定,全国第七届"助产技术与管理培训班"暨2016年助产年会定于2016年10月29--31日在中国·北京盛大召开。助产姐妹们一路陪伴助产年会走来,逐步更新了服务理念和新的助产技术,重新认识了现代助产人的职责和助产服务模式,在促进助产专业回归、自然分娩,降低剖宫产率和会阴侧切率方面做出了突出的贡献,成为国内最具影响力的助产学术交流品牌会议,本次会议海量征集产前产时产后论文及科研,并邀请有意向搞科研的临床及教育单位参加中国助产数据库的建立。

征文要求如下:

一、征文内容

   (一)孕妇学校的建设与运营

孕产妇健康教育模式及管理,孕产妇的健康教育方法、体重管理、胎教、运动等。

   (二)助产技术与管理

产房管理、新产程管理、自由体位分娩、无创接生、会阴缝合、催产素使用、产后出血等急危重症的抢救、新技术新理论应用等。

   (三)产科优质护理与服务

产前检查、产前咨询教育、产后护理、疤痕子宫分娩、无痛分娩护理、导乐陪伴、剖宫产术后护理、新生儿黄疸的护理、母乳喂养等

  (四)母乳喂养、产后恢复的理论与实践

母乳喂养咨询室的建立、特殊情况下的母乳喂养、母乳喂养与药物、新生儿心理,产后盆底肌的恢复、营养膳食等

  (五)积极心理学在产科的使用:用积极的语言对话,减轻孕产妇与产科工作者之间的压力,尊重孕产妇的知情同意权、分娩计划书、助产士门诊咨询方法 、预防产后抑郁等

  (六)医院助产教育的发展与实践。

如何带教实习生和毕业生,如果分级管理临床助产士等

 (二)征文要求

   1、原创,未在任何地方(网络、杂志、报刊等)发表。

   2、投稿邮箱cnzcs8@163.com,如有多媒体内容请刻成光盘后邮寄。自留底稿,不退稿,主题请标明"助产年会论文投稿"。

 3、请附作者介绍、邮箱、手机、通讯地址、单位名称、邮政编码和联系电话。

(三)征文录取

征集时间:2016年3月1日—9月10日,大会组委会择优录取,大会组委会将及时通知作者本人录取通知。录取征文将推荐给各大学术期刊发表,陆续刊登在中国助产士网 可在《今日助产》发表。

期待您的参与,与助产同行,共筑中国梦!                                                                    

留言