致亲们:美国人真傻 - 不吃鱼头鱼尾,要不得!我们通吃,我们还全程无痛!

2015-02-24

中国式吃鱼
美国人吃鱼都是掐头去尾、去掉骨头再吃,所以餐桌上只能见到中段的鱼肉。这样吃起来很方便,但却少了很多滋味。中国人喜欢吃鱼头,江浙沪一带有著名的"鱼头豆腐",广东还有专门吃鱼头的饭馆。鱼尾和鱼翅也为一些人所热爱和追捧,喜欢啃鱼骨头的也大有人在。中国人会感到很奇怪,美国人把那么好吃的东西就这么丢了?

美国的产科医生和产科麻醉医生在看了中国的椎管内分娩镇痛的适应症和禁忌症后,也有同样的感受。产程早期不能做,太晚不能做,第二产程停用,甚至拔管。子痫前期、糖尿病、肝肾功能不全、心脏病产妇、截瘫、边缘性前置胎盘、瘢痕子宫试产、多胞胎、胎心不好等等,各种高危产妇,都是禁忌。这不就和美国人的吃鱼类似了吗?前一段不做,后一程不用,困难的又不宜。

全鱼

从中国式吃全鱼看无痛分娩
事实上,我们完全可以安全地采用全产程分娩镇痛,只是不同的产妇在配方上有些区别。无论是单纯硬膜外还是腰硬联合镇痛,用于全程镇痛都没有问题。

已经有足够的证据表明,人们害怕的产程早期(宫口小于3厘米)的分娩镇痛可能导致过高的剖宫产率并没有发生,它是否延长产程至今也没有明确的结论。而且,研究已经证明第二产程(宫口开大10厘米之后)停用分娩镇痛是有害的,停用硬膜外镇痛不但没有减少产钳、吸引器助产或剖宫产的风险,反而增加了母亲的疼痛和不舒服的感受。

第二产程是产程中最危险的一段,难产和胎儿窘迫随时可能发生,而那根镇痛的硬膜外导管,能迅速给药达到手术麻醉的效果。麻醉医生都知道,硬膜外导管一段时间不用就不再继续工作,也无法在短时间知道它是否还工作,原本用来为分娩保驾护航的硬膜外导管最多成为一个无痛分娩的"装饰品"。所以,一旦打了硬膜外后就不应该停药。

再说产程。产程的定义是人为的,最终大家在乎的是母婴安全和产妇满意。现在的医学研究也已经得出结论,在所有分娩镇痛的产妇,只要母婴正常,产程没有停滞,不应该以产程的时间作为剖宫产的临床指征。可怜我们的产妇,在没有分娩镇痛的年代,宫口全开后平均试产2个小时就精疲力尽,自己把孩子生出的可能性下降。所以,这可能是过去规定的初产妇第二产程为2小时的历史原因之一。

椎管内镇痛麻醉半个多世纪前就已经在临床上使用了,它被中国的麻醉医生称为"有中国特色的麻醉方法",因为国内的椎管内麻醉做得比国外多得多,穿刺技术也熟练得多。所以很多医生觉得分娩镇痛没有什么了不起的,不就是个椎管内(腰麻和硬膜外)麻醉嘛!一和国内的同行说起无痛分娩,经常会听到"现在中国无痛分娩已经很普遍了,到处都是,没有必要再推广了",或者"中国无痛分娩主要是没有行政干预,其他都不是问题!"放置硬膜外管本身的技术对我们中国的麻醉医生来说确实不是问题,他们甚至会比美国同仁操作起来更加熟练。

然而,硬膜外分娩镇痛的关键在于如何"管理"这根细管子:也就是如何给药、观察镇痛效果、及时调整剂量;如何及时发现和处理镇痛可能带来的副作用和并发症;如何与产科医生,护士及时沟通以处理胎儿出现的紧急情况等等。由于我们以前的"无痛分娩"只是给零星的"后门"产妇做,我们的产科麻醉医生和产科医生没有这方面的正规训练,缺乏一些基本的知识和经验。他们不常规密切监护,没有发现低血压,没有发现子宫痉挛,不知道子宫收缩变缓的机理,用高浓度的局麻药,仍然使用第二产程2小时的定义来决定给产妇做剖宫产….,这些自然就可能增加产科并发症和死亡率(分别是3倍和10倍)。而我们做全程无痛分娩的目的就是要增加产妇分娩的安全性。

中国式吃鱼!

怎样用中国人吃鱼的方法去做无痛分娩?
也许我们中国的麻醉医生"不吃鱼头鱼尾和不吃鱼骨头"也是有原因的,不在产房里坐阵,紧急剖宫产怎么办?在国内,做到像美国那样,在紧急情况下将胎儿在5分钟内剖出的可能性几乎是零。所以,要想吃"全鱼",要想尽可能地得到硬膜外分娩镇痛的好处,我们的麻醉医生必须要"入驻"产房。看看美国近30年的产科相关死亡元凶"排行榜"的变迁就明白了。由于麻醉科在产房广泛开展无痛分娩,同时又能及时参与抢救产科大出血的病人,使麻醉相关的产妇死亡率从上世纪70-80年代的第六位降至90年代以后的第七,到目前已经被挤出前十名。美国产科麻醉界从1979年到2002年的24年中,把麻醉相关的死亡率降低了59%,到达了每百万1.2的记录。产科大出血是有史以来世界各国产科的"头号杀手",在上世纪末的美国,第一次沦落到了"老三"。

这段历史的见证人,"无痛分娩中国行"随行的退休产科医生詹姆斯?葛(James Ger)深有感触地说:"1973年刚做产科医生的时候,美国和中国的现状一样,麻醉医生只在产科医生觉得病人不行的时候,在手术室里帮助我们。很多情况下,他们只是帮我们麻醉、抢救。现在回想起来,那时很危险,常常是等的时间太长,病情恶化,麻醉的介入不及时。自从有了分娩镇痛,他们驻守产房,很多临床问题在还没有造成后果之前,就已经有了计划和方案,化险为夷是常事。现在我们产科医生只需要更集中关注产科的问题,我们的麻醉同仁把心血管的,血液的,神经的,肝肾的问题都管上了。什么时候需要,什么时候出现,甚至提前出现,给我们提出合理建议。‘时间就是生命‘得到了充分的体现。"

来自西北大学芬堡医学院年轻的产科医生苏珊?金史密斯(Susan Goldsmith) 在回答去不去一家没有产科麻醉的产房工作时,毫不犹豫地回答:"绝对不会去。产科麻醉把我们的产妇管得好好的,一年到头每天24小时,把我们产妇围产期的非产科问题都管了,给我们减少了很多压力。不仅把产科的并发症和死亡率降下来了,而且还分担了我们很多工作。比如,产科引起的神经麻痹或损伤是产科麻醉的一百倍,我们医院的产科麻醉医生把所有的诊断会诊全都包了。此外,高危妊娠产妇,剖宫产后再次试产产妇的安全性得到了保障。大出血的抢救更不用说,紧急剖宫产要在5分钟完成没有悬念……他们为我们不知道解决了多少临床问题,减少了多少医疗纠纷。"

从北京站和南京站领队李韵平医生在《中国行队员的中国故事》中的那个让她挥之不去的"来自一位产妇撕裂心肺的呼唤"的故事告诉你,24小时产科麻醉医生进驻产房是"必须的"。

由此看来,当前中国急需壮大产科麻醉和懂得分娩镇痛的产科医生的专业队伍,急需将24小时产科麻醉医生进驻产房变成现实,以提高无痛分娩的安全性。令人宽慰的是,国内沿海一些医院已经意识到这一点,并开展了产科麻醉24小时制。相信中国产科低死亡率的一天会随之到来。

头部和尾部同样美丽,同意的举手!

分娩镇痛延长产程吗?
首先,产程的定义是人为的,精确知道产程的长短在临床上是办不到的。因为目前的技术不是连续监测宫口的大小,无论是第一产程开始还是进入第二产程的即刻,是无法知道的。

正由于这点,迄今为止,没有一个以产程长短为临床观察指标的研究。从一些间接的研究结果推论,第一产程在椎管内分娩镇痛情况下,变化不大,而第二产程可能延长13分钟左右,也有研究表明是缩短的。

如果第二产程真延长了,又会造成什么问题呢?现在医学的研究已经发现,在采用母婴安全为准绳,产程没有停滞的情况下,时间不应该成为剖宫产的指征。这不是圆了我们产妇的心愿了吗?以母婴安全为前提,医学终于和老百姓有"共同语言"了。而没有分娩镇痛的产妇在挣扎了2小时后,婴儿安全不能保障,母亲也会痛苦不堪。

现任上海市环境与儿童健康重点实验室主任, 前美国医学科学院资深流行病学家张军教授在美国期间,专门为这个历史上的第二产程2小时进行了临床验证;还发现,当初的结论是基于51%的产钳率,肛门指检(不是更精确的阴道指检)定义的。也就是说,我们医学界广泛使用的产程图是不科学的。

由于这一系列原因,2003年,美国妇产科学院把没有无痛分娩的初产妇的第二产程仍旧限制在2小时的同时,把使用椎管内分娩镇痛产妇的第二产程延至3小时;经产妇则各缩短一小时,即:没有椎管内分娩镇痛的第二产程最长不超过1小时,有椎管内分娩镇痛的产妇第二产程不超过2小时。你还可以从《中国馆没有的中国史》中,读到更多这个方面的东西。

喵星人表示:还要吃鱼!

高危产妇能无痛分娩吗?
剖宫产好还是顺产加无痛分娩好?
所谓的"高危"产妇是指有心脏病的,高血压的,肝肾功能衰竭的,神经系统疾患的,坐骨神经痛的,截瘫的,糖尿病的等等。只要是有顺产适应症的,没有下面提到的禁忌症的,都可以安全的使用椎管内无痛分娩。这一点是可以肯定的。在权衡利弊以后,椎管内无痛分娩的顺产比剖宫产更安全可靠。只有在顺产风险增加很多或不可能的时候,才采用剖宫产。只有这样,剖宫产(一个不得已的挽救办法)才用的"恰到好处"。当然,权衡利弊的事是由你的医生根据你的具体情况来做的。这个问题在《无痛分娩安全吗?》和《给世界意外……》中会有更详细的说明。

到底哪些是椎管内分娩镇痛的禁忌?

● 产妇拒绝接受;相信随着大家对无痛分娩的认识,这个禁忌症很快就会消失。
● 不能放置硬膜外导管的。比如,做过某些(并不是所有)腰椎手术的产妇;
● 对产妇可能造成危害的医疗情况:血小板和凝血机制障碍的,和局部有感染的。

完美的厨房!

一个完美的产房应该是怎么样的?
一个好的产房要有24小时的产科麻醉医生驻守。

● 从保护隐私,减少待产和分娩之间的产妇转运角度看,待产室和分娩室应该是合二为一的。美国在80年代广泛开展了分娩镇痛以后,现在已经没有两级产房(待产室和分娩室)制。中国现在也见到了这类二合一的产房了,相信这种合理的产房会越来越多。

● 产房和剖宫产的手术室在同一层的相近区域,万一产房内需要紧急剖宫产时,能从根本上保证5分钟内分娩出小孩。

● 做分娩镇痛的时候,就已经有开放的静脉通道,开始了输液,可以保证及时用药。

● 有监护仪,可以随时观察病人的生命体征,尤其是无痛分娩最初的15到20分钟。根据你的情况不同,有1-5分钟一次不等的严密观察。

● 当然,训练有素的各种医护人员是绝对不能少的。
小结全程无痛分娩是美妙的,这不仅是产妇们的追求,也是她们家人的希望。2010年,我们在北京的产房里见到陪产的丈夫们,他们手臂上青一块紫一块的。可想而知,他们内心里是多么希望陪产时,能像刚刚获悉妻子怀孕的瞬间一样,幸福的相互拥抱,而不是这种痛苦的传递,和眼睁睁看着自己爱人痛苦时的爱莫能助!我们产房的医护人员对此也深有感触。

石家庄妇产医院麻醉科负责产科麻醉的张瑾主任说:"开展全程无痛分娩以来,我们的工作量增加了一倍,产房工作的麻醉医生是我们科最忙最累的。但当我们看到一个个痛得死去活来的产妇们经过自己的手转眼之间变得"笑逐颜开"的时候,听到产妇们发自内心的感激的时候,心里总是觉得,能为产妇减轻痛苦,即使再忙再累都是值得的。作为医生,还有什么比这更重要的?"

在回答"谁是最喜欢无痛分娩的医护人员?"这一问题时,两次参加"无痛分娩中国行",西北大学普林蒂斯妇女医院产房护士戴安?卡恩斯回答道:"毫无疑问,我们护士是最喜欢无痛分娩的!"

在中国的成语中,有很多关于头和尾的词,"有头(首)有尾","通首至尾"都是褒义词。而贬义词尽是些,"有头无尾"、"有始无终"、"虎头蛇尾"、"虎头鼠尾"…..看来,我们祖先对首尾的关系早有先知。当然,无头无尾比有头无尾就贬之更贬了!无头无尾地吃鱼是只有美国人才做得出来的蠢事!

在丰盛的晚宴上,总会有一条全鱼。不管是"西湖醋鱼","松鼠桂鱼",还是"红烧全鱼",我们已经习惯于"全鱼"了。各站护送中国行队员的晚宴,也没有例外。从我们的"吃"文化得到的启迪,让我们的产妇们得到更好的享受吧。让我们年年有"鱼"。

摘自《你一定要知道的无痛分娩:发生在你身边的故事》↓↓↓

("无痛分娩中国行"发起人兼总管、美国西北大学芬堡医学教育院士 胡灵群 供稿;"无痛分娩中国行"主任、美国塔夫茨大学医学中心麻醉科 赵培山医师 审稿; 图片来自网络)

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最新公告

尊敬的产科同仁:

一年一度的助产盛会即将来临,经全国助产同仁们的共同选定,全国第七届"助产技术与管理培训班"暨2016年助产年会定于2016年10月29--31日在中国·北京盛大召开。助产姐妹们一路陪伴助产年会走来,逐步更新了服务理念和新的助产技术,重新认识了现代助产人的职责和助产服务模式,在促进助产专业回归、自然分娩,降低剖宫产率和会阴侧切率方面做出了突出的贡献,成为国内最具影响力的助产学术交流品牌会议,本次会议海量征集产前产时产后论文及科研,并邀请有意向搞科研的临床及教育单位参加中国助产数据库的建立。

征文要求如下:

一、征文内容

   (一)孕妇学校的建设与运营

孕产妇健康教育模式及管理,孕产妇的健康教育方法、体重管理、胎教、运动等。

   (二)助产技术与管理

产房管理、新产程管理、自由体位分娩、无创接生、会阴缝合、催产素使用、产后出血等急危重症的抢救、新技术新理论应用等。

   (三)产科优质护理与服务

产前检查、产前咨询教育、产后护理、疤痕子宫分娩、无痛分娩护理、导乐陪伴、剖宫产术后护理、新生儿黄疸的护理、母乳喂养等

  (四)母乳喂养、产后恢复的理论与实践

母乳喂养咨询室的建立、特殊情况下的母乳喂养、母乳喂养与药物、新生儿心理,产后盆底肌的恢复、营养膳食等

  (五)积极心理学在产科的使用:用积极的语言对话,减轻孕产妇与产科工作者之间的压力,尊重孕产妇的知情同意权、分娩计划书、助产士门诊咨询方法 、预防产后抑郁等

  (六)医院助产教育的发展与实践。

如何带教实习生和毕业生,如果分级管理临床助产士等

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