电子胎心监护作为评估胎儿宫内状态的手段，目的在于及时发现胎儿宫内缺氧，已越来越广泛地用于全国各级医院。正确解读胎心监护图形对减少新生儿惊厥、脑瘫、分娩期死亡率，预测新生儿酸中毒，以及减少不必要的阴道助产和剖宫产等产科干预非常重要。
然
而，近年来电子胎心监护的高假阳性率使其有效性受到反思：应用胎心监护是否能够在减少新生儿并发症的同时不增加过多的产科干预？来自 Cochrane
数据库的系统综述发现，产时持续胎心监护能够减少 50% 以上的新生儿惊厥，但新生儿脑瘫和死亡率并未明显改变，而且还增加了剖官产率和阴道助产率。
也
有研究显示，胎心监护的应用并未减少脑瘫发生的原因可能在于仪由产时事件引起的脑瘫比例很小（仅 4%），70%
的脑瘫发生在产程开始之前。因此，如何在降低不良分娩结局的同时对产程做出明智的处理成为电子胎心监护应用的挑战．本文综述了近年来国内外对产时电子胎心
监护解读的发展、临床评估和处理，以及一些可对胎心监护解读产生影响的因素。
一、产时电子胎心监护规范化走过的历程
半个世
纪前，有 3 位先驱者的研究对电子胎心监护的发展起到了极大的推动作用。1958 年，Edward Hon 发明了持续记录胎心的方法并描述了 3
种模式的减速：与胎头受压相关的早期减速、与脐带受压相关的变异减速、与子官胎盘功能不全相关的晚期减速。1963 年，Edward Hon
应用胎儿头皮电极提高了胎心记录的质量。
1966 年，Caldeyro-Barcia
首次提出长变异和短变异的概念。同年，Hammacher 首次提出晚期减速与出生后 Apgar 评分低及胎死宫内相关。1969
年，Hammacher 将胎心加速与胎儿正常酸碱平衡状态联系起来，并提出变异与"胎儿窘迫"之间的联系。
随着国际产科学界对于电子胎心
监护的关注，为了规范医护人员对胎心监护图形的理解，美国国家儿童保健和人类发育研究所 (Eunice Kennedy Shriver
National Institute of ChildHealth and Human Development，NICHD) 于 1997
年提出了胎心监护图形的定义和评估方法，并被美国妇产科医师协会 (American College of Obstetricians and
Gynecologists, ACOG)、美国妇女健康、产科与新生儿护士协会(Association ofWomen‘s Health.
Obstetric and Neonatal NurseS. AWHONN) 殁美国助产士协会 (American College of
Nurse-Midwives．ACNM) 所认同。
2004 年，美国联合委员会 (The JointCommission)
发出警示，特别提出应该为胎心监护制定明确的指南。2008 年，NICHD、ACOC 和美国母胎医学会 (Society for
Maternal-Fetal Medicine，SMFM) 共同组成的 T 作组对 1997
年的标准进行了更新，并提出了产时电子胎心监护的三级评价系统。至此，产时胎心监护有了较为统一且规范的理解。
二、产时电子胎心监护规范化解读的 3 个原则
产时电子胎心监护的目的是评估分娩过程中胎儿是否缺氧。Miller 将胎儿缺氧与胎心监护的关系概述为以下 3 个基本原则
1．所有减速（包括变异、晚期、延长减速）都反映氧从环境到胎儿的 1 个或多个环节被中断。例如，氧通路中的脐带受压可以出现变异减速，宫缩时胎盘灌注不足可以引起晚期减速，氧通路中任何 1 个环节被打断都可以导致延长减速。
2．胎心监护图形的正常变异和（或）加速能够可靠预测胎儿的正常血氧状态。
3．
在没有明显酸中毒的前提下，单纯的产时急性缺氧不会导致神经系统损伤（脑瘫）。1999 年和 2003 年，国际脑瘫工作组
(International Cerebral Palsy Task Force)、ACOG、美国儿科学会发表了共识 (且被 20
个国际组织认可)：明显的胎儿酸中毒（脐动脉血气 pH<7.0、碱剩余≥12
mmol/L）是诊断产时急性缺氧性神经系统损伤所致新生儿脑瘫的前提？
三、电子胎心监护解读需要注意的 3 个问题
由于过去对胎心监护图形产生机制认识的局限性，一些监护图形被误认为可以预示新生儿窒息，从而导致了对胎儿宫内状态的错误评估及不恰当的产科十预。以下简述胎心监护解读中需要注意的 3 个问题。
l．晚期减速的复杂性：临床中常过多地强调晚期减速的严重性，而忽视了胎心监护图形的其他特点。近年的研究表明，引起晚期减速的机制包括胎儿心肌缺氧和迷走神经反射；前者引起的晚期减速常提示胎儿重度缺氧，后者引起的晚期减速，胎儿出现神经系统损伤及不良预后的风险较低。
临床工作中，识别由迷走神经反射引起的晚期减速的特点是其常伴有正常的基线变异。
2．变异的价值：尽管欧洲的产科学家已确认胎心率变异对胎儿结局的预测价值高于减速，但这个观念却很少应用到临床实践中，从而导致了出现减速后不恰当的产科干预。
3．胎心监护是动态变化的过程：胎儿从正常状态到缺氧再到出现神经系统损伤甚至死亡是 1
个进行式的过程。晚期减速并不等同于胎儿低氧血症，一旦出现晚期减速需要立即分娩的观念也已经改变。在一些病例中，胎心率的减速是可以改变或消失的。但
是，这种观念在医护人员中并未得到充分的认同，这也在一定程度上导致了应用胎心监护时手术产率的升高。
四、产时电子胎心监护的评估和处理
尽管经过了近 50 年的研究，目前产科学界在电子胎心监护的标准上并未达成完全统一的共识。在 2008 年 NICHD
关于产时胎心监护的讨论会上，所达成的共识也只是表现在 2 个极端情况下——正常的胎心监护（即 I
类胎心监护：基线正常，变异正常，存在或不存在加速，不存在变异或晚期减速）对于胎儿正常血氧状态的预测价值极高，不需特殊干预。
而异常的胎心监护（即Ⅲ类胎心监护：基线变异缺失伴反复性晚期或变异减速、胎儿心动过缓，正弦模式）对于预测胎儿正在或即将出现窒息、神经系统损伤、胎死宫内有很高的预测价值，因此一旦出现，需要立即分娩。
而在这两种极端情况之间的图形被定义为Ⅱ类胎心监护，包括了产程中大部分的监护图形，对于这类监护图形并无明确统一的共识。对于Ⅱ类监护，ACOG 在 2010 年提出了宫内复苏措施并对Ⅱ类胎心监护中的各类情况的评估和处理进行了进一步的推荐。见表 1。
1．间歇或反复性变异减速如何评估和处理：间歇性变异减速是指 20 min 观察时间内 <50% 的宫缩伴发变异减速，是产程中最常见的胎心率异常，不需处理，与胎儿的正常结局相关。
反复性变异减速是指 20 min 观察时间内≥50% 的宫缩伴发变异减速，其评估包括减速的频率、深度、持续时间、宫缩类型和监护图形的其他特征（如基线变异）等方面。在反复性变异减速中，减速的深度和持续时间的增加对胎儿酸中毒具有预测价值。
而
反复性变异减速伴正常变异或加速（包括自发或诱导引起的加速）则提示胎儿目前不存在酸中毒。由于反复性变异减速的发生机制是脐带受压，所以处理主要在于缓
解脐带受压（见表
1），首先是母亲改变体位，而目前只有有限的证据支持羊膜腔内灌注治疗可改善新生儿结局。另外，应用提高胎儿血氧饱和度的宫内复苏措施（见表
1）也有一定效果。
2．反复性晚期减速如何评估和处理：反复性晚期减速是指 20 min 观察时间内≥50% 的宫缩伴发晚期减速，反映了一过性或慢性胎儿，母体胎盘界面氧交换障碍。常见原因包括母体低血压（如硬膜外阻滞麻醉后）、宫缩过频、母体缺氧。
处
理包括：提高子宫胎盘血液供应（见表
1）、评估是否存在宫缩过频。鉴于反复性晚期减速预测胎儿酸中毒及神经系统损伤的假阳性率高，是否存在正常变异或加速对评估的正确性十分重要。若实施宫内
复苏后反复性晚期减速持续存在，且变异减少、无加速，应考虑胎儿酸中毒可能性大，需立即结束分娩。
3．胎儿心动过速如何评估和处理：胎儿心
动过速是指胎心率基线 > 160 次 /mln，持续≥10
min。常见原因包括：感染（如绒毛膜炎、其他母体感染等）、药物（如特布他林、可卡因等）、母体疾病（如甲状腺功能亢进）、产科因素（如胎盘早剥）、胎
儿快速性心律失常（胎心率 > 200 次）等。
除非合并微小变异、变异缺失和（或）反复性减速，单独的胎儿心动过速对胎儿缺氧和酸中毒的预测价值很低。处理主要是病因治疗，并注意评估胎心监护图形的其他特征，特别是基线变异。
4．
延长减速及胎儿心动过缓如何评估和处理：延长减速是指明显低于基线的胎心率下降，减速≥15 次 /min，从开始到恢复基线持续≥2 min 但
<10 min，如果减速超过 10 min，是基线改变。胎儿心动过缓是指胎心率基线 <110 次 /min 且持续≥10
min。临床工作中，往往在确定是延长减速或是胎儿心动过缓之前就需要干预，所以对这两种图形的处理是相似的。
首先评估可能的原因：母体低
血压、脐带受压或脱垂、胎头下降过快、宫缩过频、胎盘早剥、先兆子宫破裂、子宫破裂等。以上因素引起的胎儿心动过缓及延长减速通常在分娩时出现，但在极罕
见情况下，胎儿心动过缓及延长减速是由胎儿先天性心脏病或心肌传导异常所致，常在孕中期就出现。
处理主要是对因治疗，特别是注意评估基线的变异情况。如果胎儿心动过缓长时间合并基线微小变异或变异缺失，或延长减速不改善，则需尽快结束分娩。
5．
微小变异如何评估和处理：微小变异是指每分钟胎心率自波峰到波谷的振幅改变≤5 次
/min。生理情况下，胎心率基线变异与胎儿睡眠节律有关，正常变异和微小变异往往交替出现。胎儿睡眠周期通常为 20 min，可持续到 60
min，对于胎儿睡眠周期引起的微小变异可期待并继续观察。
引起病理性微小变异的因素包括母体药物因素及胎儿酸中毒。母亲服用阿片类药物可以引起微小变异，停药 1-2 h 后通常可恢复正常。
如果考虑微小变异与胎儿缺氧有关，应改变体位、吸氧、静脉输液（见表 1），同时可采用其他方法（如声震刺激和胎儿头皮血取样）来进一步评估。如果微小变异且缺少加速的监护图形持续无改善，对胎儿重酸中毒的预测意义极高，必要时需立即结束分娩。
综
上所述，Ⅱ类胎心监护图形，需要后期进一步的评估、监测、必要的临床干预以及再评估，直至图形转为 I
类胎心监护。在各种Ⅱ类监护图形中，存在胎心加速（包括自发加速及声震刺激引起的加速）或正常变异，对于胎儿正常酸碱平衡的预测价值很高，这对于指导临床
十预非常重要。
另外，除了 NICHD 提出的三级评价系统外，现存的常用电子胎心监护的评价系统还包括由英国国家健康与临床优化研究所
(National Institute for Health and Clinical ExcellenceNICE)
提出的三级评价系统及由学者 Parer 和 lkeda
提出的五级评价系统。简要了解各种胎心监护评价系统的异同有助于从多角度识别、评估监护图形，指导临床处理。
NICE
提出的三级评价系统将胎心率模式的 4 个特征（基线、变异、加速、减速）分类为可靠型、不确定型和异常型 3 种；若 4
个特征均是可靠型即为正常监护，若 4 个特征中仅 1 项是不可靠型为可疑监护，若 4 个特征中出现 2 项及以上不可靠型或 l
项及以上异常型为病理性胎心监护。
由 Parer 和 Ikeda
提出的五级评价系统较复杂，其应用了基于颜色的分类：绿色、蓝色、黄色、橙色、红色。绿色表示不存在胎儿酸中毒，不需要干预；蓝色表示不存在胎儿酸中毒，
可以采取保守措施；黄色表示不存在胎儿酸中毒，但提示存在间歇性的缺氧并可能导致氧债，需要在采取保守措施的同时加强监护；橙色表示胎儿可能濒临失代偿，
需要在采取保守措施的同时做好分娩准备；红色表示胎儿已处于或即将处于窒息状态，需立即分娩。
这种评价系统主要应用于日本及加拿大的部分地
区。研究表明，这种五级评价系统和 NICHD 的三级评价系统对于发现脐动脉血 pH≤7. 15
的特异性相当，并无明确的证据表明何系统对酸巾毒的预测价值更高。实际应用中，五级评价系统繁琐细致的分类在一定程度上限值了其的推广。
五、可能影响胎心监护解读的其他因素
1．
信号误判：胎心监护系统错误地把来自母亲的或另 1
个胎儿的信号当作胎儿信号记录下来，而没有在监护图形上留下明显的可以识别的信号转化区，这种情况称为信号误判（signal
ambiguity）。虽然目前胎心监护的敏感性已有了很大提高，但还是会有极少数的病例出现信号误判。
Neilson 等对产程中胎心监护正常而胎儿却出现了意外的不良结局的病例进行了分析，最常见的原因是胎心监护仪错误地把母亲信号识别为胎儿信号，掩盖了胎儿窘迫，导致了意外的酸中毒、新生儿神经系统损伤、胎死宫内等严重不良结局。
如何警惕出现信号误判？对于单胎妊娠，第二产程中伴随产妇用力而出现的胎心率加速对于信号误判有很大的预测价值。Sherman 等的研究提示，产妇在用力时其心率总是出现加速而不会出现减速，相反，胎儿在产妇用力时常常出现减速而几乎从不出现反复的加速。
当产妇用力时心动过速，其心率进入正常胎心率范围，而同时胎儿出现了心动过缓或心动过速而超出了正常胎心率范围，此时母亲的信号更符合胎心率特点，就会出现信号误判一此外，应用 B 受体激动剂、产：妇情绪激动、发热、双胎或多胎都可能引起信号误判。
在临床实践中，触诊产妇脉搏是最基本的区分信号误判的方法。胎儿头皮电极、母亲脉搏检测仪、母亲心率监测仪也有助于鉴别，但这些手段在国内很少应用。临床医师应该至少了解信号误判的常见模式，并在临床工作中引起注意。
2．药物对胎心监护的影响：等效剂量的所有麻醉药物对胎心监护都有相似的影响二：变异减少、加速的频率减少布托啡诺可以引起暂时的正弦曲线，可卡因可以引起长变异减少
局
部麻醉药物（如利多卡因、布比卡因）的硬膜外阻滞可以引起交感神经阻滞、母体低血压、一过性子宫胎盘供血 不足从而导致胎心率的改变一
Lieberman 和 o‘Donoghue 的包含了 5 个随机对照试验 (RCT) 和 7
个观察性研究的系统评价显示，产程中是否接受硬膜外阻滞麻醉对剖宫产率无影响。
但联合麻醉与硬膜外阻滞的对比研究显示，联合麻醉组胎心率模式的异常率、刮宫产率均高于硬膜外阻滞组。
硫
酸镁对胎心率模式影响的研究结果不一：一些研究显示无影响，而一些研究显示硫酸镁的应用会减少短变异，并导致胎心率不明显地下降，减少随孕周增长而增加的
加速。值得注意的是，Wright
等的多元回归分析显示，硫酸镁对胎心变异减少的影响主要是源于孕周而非血液中镁离子的浓度所以，把胎心监护可疑仅归因于应用硫酸镁是需要谨慎的。
促胎肺成熟中，倍他米松对胎心监护图形的影响主要是在减少变异的同时减少胎心加速，并通常在第 4-7 天恢复到治疗前；而地塞米松对于变异无显著影响无论倍他米松还是地塞米松，其应用均不会增加产科干预及胎儿不良结局。
综上所述，电子胎心监护最大的优势在于其对预测胎儿正常酸碱平衡有极高的灵敏度；最大的缺陷在于其对胎儿酸中毒和神经系统损伤的预测缺乏特异性。对电子胎心监护规范化的定义和解读有助于在临床工作中做出正确的评估和处理。
值得注意的是，随着医学的发展以及对胎心监护图形机制的进一步研究，这些标准和定义绝非一成不变的。 由此可见，在规范化地应用胎心监护的过程中，尚需积累更多的数据以促进胎心监护最大程度地为母儿的安全服务。
文章摘自《中华妇产科杂志》2014 年 5 月第 49 卷第 5 期 P385-388
文章作者：李博雅 杨慧霞
