超声监测宫颈腺体区预测早产

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前言

早产（PTD）是一个公共健康问题。人们一直在寻找能够预测自发早产（SPTD）的指标。

经阴道超声（TVS）是一种妊娠期监测宫颈的有效方法，它可以评估宫颈的形态和生物测量，具有高度的可靠性。其中宫颈长度是主要的参考指标。但是能提示早产风险的宫颈长度的阈值仍有争议。而且在低危人群中，这种方法的敏感性和阳性预测值通常不理想。宫颈内口图像(OS)的漏斗形态是使用最广泛的，但是将它作为预测早产的指标仍有争议。

还有一个预测早产的超声指标是宫颈腺体区消失。宫颈腺体区一个不同于宫颈基质的区域，紧贴宫颈管，相当于宫颈内腺管。宫颈腺体区消失意味着宫颈开始成熟。

据此，本研究来评估低危人群自发早产和宫颈长度，宫颈漏斗，宫颈腺体区消失之间的关联。

材料和方法

该研究为前瞻性研究，已获伦理委员会批准。病例纳入标准为低危人群中的单活胎孕妇。排除标准是有自发早产史，多胎妊娠，胎儿畸形，死胎，羊水量异常，低置胎盘，宫颈手术史，在怀孕期间手术及诱发早产。入选病例通过妊娠14周内的产科超声检查准确地评估胎龄。孕妇按照产科例程，在妊娠21-24周返院进行胎儿超声检查，同时经阴道超声检查宫颈。

进行评估的阴道超声使用5.0至6.5兆赫的腔内探头，视角等于或大于120°。检查前要求患者排空膀胱及截石位。选取的图像为同时能见到宫颈的内口和外口及宫颈管。内外口之间的线性距离为宫颈长度。宫颈漏斗被视为宫颈内口开放呈U或V形，其宽度超过5毫米。宫颈腺体区定义为环绕在宫颈管周围的宫颈基质的明显的特征性的回声条带，在图1中是低回声，在图2中是高回声。如果围绕在宫颈管的宫颈腺区没有检测到，就定义为缺失，如图3、4。关于分娩和新生儿状态的数据大约在行阴道超声检查20周后获得。

统计学方法：略。

结果

共有465例患者参与这项研究。最终采纳的病例共计338例。患者的年龄平均为25±6 岁，孕次在1-9次之间。338例中的21例（6.2％）在27至36周出现自发早产：14（4.1％）在妊娠36周前，11例（3.2％）在35周前，7例（2.1％）在34周前，3例（0.9％）在33周前。

平均宫颈长度：36.1±7.3mm，中位数为37mm，最短的长度为1mm，最长的为52mm。通过统计学计算，取得了20mm为临界值。这个指标与35周及37周前的自发早产有统计学相关性。

宫颈漏斗：14例患者出现宫颈漏斗，占孕妇总数的4.1％。这个指标与37周前自发早产没有相关性，与35周前自发早产有统计学相关性。

宫颈腺体区：329例患者出现宫颈腺体区，其中281人（85.4％）呈现低回声，48（14.6％）是高回声。9例患者未检出宫颈腺体区，占孕妇总数的2.3％，其中8例在37周前自发早产，6例35周前分娩。这个指标与37周及 35周前自发早产有相关性。宫颈腺体区消失在单因素和多因素logistic回归分析中都有重要的相关性，它是孕35周和37周前SPTD的独立危险因素。调整多因素Logistic回归分析后，只有宫颈腺体区消失为危险因素。

讨论

本研究报道在孕21-24周之间2.7％的孕妇观察到宫颈腺体区消失，而有报道孕27周以下的所有孕妇都出现宫颈腺体区缺失，孕16-19周之间的孕妇有0.36%存在宫颈腺体区缺失。因此该指标可以用于较早孕周。最初有人报道宫颈腺体区缺失的比率随着孕期的发展而增加。那么是否应该在更早的孕期就开始检测呢？

未来的研究也许能够更准确地解释怀孕期间这种状态。在宫颈腺体区被检测的患者中，表现为低回声的比率明显超过高回声。目前尚不清楚基质和腺体区回声差异的原因。可能的原因，包括不同的患者的腺体组织界面的超声反射的变异，即宫颈内腺体分支的程度，从而促进了反射回声强度的变化。类似的情况可以在子宫内膜组织中观察到，其回声在月经周期的不同阶段有不同改变。

关于宫颈腺体区的研究的主要争议之一是它是一个"部分"客观的超声标记，因为与宫颈基质相关的宫颈腺体区的特征性回声的检测目前还没有被客观地描述。尽量减少这种影响的调整措施包括今后应用"组织图"来量化及数字化比较在基质和宫颈内腺体区的超声光束的反射，从而成为客观数字评价的被动指标。

考虑到宫颈成熟过程开始于妊娠早期，正常地止于早产，超声检查未见宫颈腺体是否成为提示宫颈成熟的早期标志？将相当于宫颈内腺体的超声图像消失作为宫颈成熟的早期指标的原因是什么？

宫颈腺体区消失的一个可能的解释是在宫颈成熟过程中出现了强烈的胶原溶解，从而导致了重要的结构的改变。另一种假说是积水，这可以促进基质回声的明显减少，从而使宫颈腺体区的检测更加困难。表现为CGA消失和/或自发早产的患者的宫颈内上皮的特异性组织学研究可能有助于阐明这些假设。

自发早产的预测仍然是一个重要的挑战，从临床角度看，预测35和37周之间的自发早产风险的重要性很局限，妊娠33周前的极早期早产风险的预测才是围产医学的主要目标。因此，必须进行更多的关于超声标记的研究，包括形态学和生物学指标，其中也包括宫颈腺体区消失。

图1超声图像显示了宫颈的纵切面。箭头所指为宫颈腺区（低回声区为宫颈腺体区）和宫颈基质之间的移行带。

图2超声图像显示了宫颈的纵切面。空箭头指向宫颈腺区（高回声区为宫颈腺区）和宫颈基质之间的移行带。

图3 超声图像显示了宫颈的纵切面。可以观察到宫颈漏斗并测量到宫颈长度。宫颈腺区未检出。

图4 超声图像显示了宫颈的纵切面。可以观察到宫颈内口和的宫腔内管道的明显开放，宫颈漏斗和明显缩短的宫颈长度。这时不可能检测到宫颈腺区。