未足月胎膜早破后皮质类固醇的产前应用

来源：助产士网浏览量：2297

分享到：

0

PPROM（PPROM）是一种与新生儿高发病率及高死亡率相关的产科并发症，虽然发病率约为4%，但是与接近1/3的早产有关，因此一直以来都是产科领域中的一个重要的课题。

在PPROM病例中，与已知的胎儿及新生儿的风险相比，母体并发症的发生率相对较低，并极少难以治愈或威胁生命。所以，目前对于PPROM的处理主要着重于改善新生儿状况。作为产科领域中最受争议的课题之一的PPROM的处理方法，由于不同国家，不同机构及不同医生之间在临床实践上的差异，最佳治疗策略也不确定。目前最普遍的处理方法是在孕24～34周期间，以期待治疗为基础，配以抗生素辅助治疗及一个疗程的皮质类固醇类药物促进胎儿成熟。

PPROM病例中应用皮质类固醇有什么作用？

产前使用皮质类固醇有效地降低了新生儿死亡、呼吸窘迫综合症、颅内出血以及坏死性肠炎的发生率。但是，当胎膜破裂已超过24小时，除了降低呼吸窘迫综合症的发生率外，所有这些有利的影响都会消失；若PROM发生超过48小时，则其对降低呼吸窘迫综合症发生的作用也将消失。不过这一明显的时限性必须被谨慎解释，不排除实验设计偏倚可能，不应成为反对产前使用皮质类固醇的证据。相反，它提示我们应提高尽快、及时使用皮质类固醇类药物的意识。

在孕28周前发生PROM的病例中，皮质类固醇的使用价值没有得到明确的证实。前瞻性研究提示在新生儿出生体重小于或等于1000g的PROM病例中，皮质类固醇的使用是无价值的。但此结论的观察对象仅为62例新生儿。而在对胎龄小于28周的病例的分析中也得到类似的结论。但是，这一结论的研究对象数目也仅为49例。

皮质类固醇在胎膜完整的病例中的应用对新生儿结局的改善程度优于妊娠合并PROM的病例，这一观点已被接受接近30年。这一经验性结论未被系列数据系统分析所证实。但总的来说，皮质类固醇在PPROM病例中对新生儿结局的改善作用是明确的。

在PROM病例中使用皮质类固醇是否会增加感染的风险？

在1994年美国卫生研究院的关于产前使用皮质类固醇促胎儿成熟的共识会议上，由于担心皮质类固醇可能会增加感染风险，建议只应用于孕周不超过30到32周的PPROM病例，不建议用于孕周达到34周的胎膜完整的病例。这一建议得到美国妇产科学会（ACOG）的支持。但是目前为止的最好的Ⅰ级证据却表明，在PPROM病例中使用皮质类固醇不会增加新生儿或母亲的感染风险。同样，即使是在胎膜破裂时间较长的病例中，其新生儿感染率也没有明显差异。

大型随机临床试验表明，在PPROM病例中，不管是否联合使用皮质类固醇，抗生素的应用都提高了孕期延迟的可能性。由于抗生素与皮质类固醇在免疫宿主反应中的理论上的相互作用，这一作用能否消除抗生素的效果？多项研究的结论提示皮质类固醇并不对抗抗生素的作用。

在PPROM病人中联合应用皮质类固醇和抗生素，皮质类固醇的免疫抑制作用和抗生素的抑制正常菌群的作用的结合能否导致医源性耐药菌的定殖，引起迟发型新生儿败血症？一项大型的回顾性分析排除了这种担忧。

补救性使用皮质类固醇是否是PPROM治疗的一个选择？

目前尚没有关于PPROM患者产前重复使用皮质类固醇的具体资料。无论胎膜破裂还是完整，当给予3个及3个以上的皮质类固醇疗程以后，其感染风险将大大提高。但是胎膜完整的患者在产前补救性应用一疗程皮质类固醇，有利于改善新生儿的呼吸功能。目前还没有证据表明在PPROM病人中补救性使用皮质类固醇有效。

PPROM病例是否应该使用宫缩抑制剂？

通常PPROM后多伴随早产的发动，因此医生们尝试运用宫缩抑制剂使其潜伏期延长48小时，从而使皮质类固醇发挥其最佳作用，或者争取时间将孕妇转移至更高级的医疗中心。两项随机试验对治疗性应用宫缩抑制剂进行了研究，均发现无论是否能延长孕周，宫缩抑制剂的使用对新生儿的预后无改善作用。因此，不建议PPROM发生后常规地治疗性或预防性应用宫缩抑制剂。

PPROM病例中应用皮质类固醇的可行性的界限

技术的发展以及新生儿护理水平的进步让即使在妊娠24周以前发生PROM的新生儿的预后也变得更加乐观，但是它对于家庭以及社会所造成的负担却被忽视了。现有的回顾性证据表明，皮质类固醇的使用甚至能提高孕周只有23周的新生儿的存活率，但是与延长孕周相关的新生儿发病风险依然相当高，此类患儿在2岁时达到满意的健康状态的比率不到10%。ACOG建议，当父母拒绝终止妊娠时，期待治疗不应辅以任何干预性处理（抗生素、皮质类固醇和胎儿监护），直到胎龄达到24周。若在妊娠24周之前给予上述干预处理，包括因为胎儿窘迫而实施剖宫产，则会"挽救"了一些本应死去的婴儿，而增加了严重的新生儿疾病的发病率。