妇产科最易发生医疗纠纷

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今天上午，中国社会科学院研究生院及社会科学文献出版社共同发布《医改蓝皮书：中国医药卫生体制改革报告(2014~2015)》指出，当前我国医疗纠纷呈快速增长趋势;相比一级医院而言，二级医院和三级医院更容易发生医疗纠纷;医疗纠纷高发科室相对恒定，骨科、妇产科、普外科、急诊科均为医疗纠纷"高危"科室，心血管外科、心血管内科、神经外科等发生医疗纠纷的风险也很高。此外，蓝皮书认为，现行药品招标方式根本就不可能解决药价虚高几倍、十几倍的严重问题。现行政策下，集中采购、量价挂钩实际上已经成为药价虚高的保护伞。

医疗纠纷妇产科最多

蓝皮书称，当前我国医疗纠纷呈快速增长趋势;相比一级医院而言，二级医院和三级医院更容易发生医疗纠纷;医疗纠纷高发科室相对恒定，骨科、妇产科、普外科、急诊科均为医疗纠纷"高危"科室，心血管外科、心血管内科、神经外科等发生医疗纠纷的风险也很高;在医疗纠纷案件中，患方索赔金额与获赔概率均较高，患者经司法途径获得赔偿的比率高于经人民调解途径获得赔偿的比率;医疗纠纷的处理体现出高度的专业性与复杂性;患方暴力索赔现象有所增加，对此处理不当易引发群体性事件;因医疗纠纷处理不善引发的患者暴力伤医甚至杀医事件偶有发生。

医疗纠纷的医院级别来看，医疗纠纷的发生数量与医院级别基本呈现正相关、倒三角的关系，医院级别越高，发生的医疗纠纷就越多。医疗纠纷主要集中于二级医院和三级医院，一级医院较少发生医疗纠纷。如北京市医调委2013年受理的医疗纠纷案件中，一级医院、二级医院和三级医院的医疗纠纷发生量分别为45件、 701件、964件，分别占2.58%、40.24%、55.34%。

蓝皮书称，北京市法院2013年一审审结的医疗损害责任纠纷案件的分析结果也表明，医院级别越高，发生医疗纠纷的数量就越多。其中，涉及的三级医院为470家，占67.92%;二级医院为177家，占25.58%;一级医院仅有19家，只占2.75%。

对北京市法院2013年一审审结的医疗损害责任纠纷案件与同年度北京市医调委受理的医疗纠纷案件发生科室情况进行对比分析后发现，医疗纠纷的高发科室是相对恒定的。经司法途径和人民调解途径解决的医疗纠纷中，居于前4位的科室是相同的，妇产科最多，骨科居第2位，普外科和急诊科分居第3位和第4位，心内科、心外科、神经外科等也都属于医疗纠纷相对高发的科室。

作者还分析，"患方暴力"不仅对医务人员的人身安全和人格尊严构成了严重且实际的威胁，扰乱医疗场所的医疗秩序、侵犯医院的财产权利和其他患者的就医权利，更严重挫伤医务人员服务患者的热情，甚至影响到医师队伍的稳定性与未来精英化医务人员队伍的养成，使医患关系陷入恶性循环的怪圈。究其成因，不健全的医疗保障制度、医疗纠纷解决机制、医疗服务监管制度、医疗风险分担与医疗损害救济制度等制度性因素无疑是深层次的内在原因。

同时，医疗纠纷解决过程中的患方暴力现象还与社会转型期各种社会矛盾积聚、国民素质并未随物质文明的高速发展相应提高，特别是尊重知识、尊重专业人才、尊重医务人员的社会氛围尚不十分浓厚等社会环境密切相关，而个别地方政府的有关部门以及部分医疗机构对患方暴力索赔行为的"纵容姑息"以及媒体对患方暴力事件的不当渲染更是在一定程度上加剧了这一负面现象。二级医院、三级医院不以长期信任关系为基础的随机化的单次问诊也容易降低患者控诉甚至伤害医生的心理与道德成本，法律在保护医务人员人身安全与执业尊严上的苍白也在一定程度上减弱了患方暴力索赔甚至暴力伤医的违法犯罪成本。

该文最后指出，防控医疗纠纷，必须深入推进医疗卫生体制改革的进程，重构医患之间的信任，完善协商、行政调解、诉讼、第三方调处等现有的医疗纠纷解决机制，实现医疗纠纷解决的法制化与规范化，强化医疗服务监管制度和医疗纠纷预防机制，建立与我国国情相适应的医疗风险分担机制和无过失医疗损害补偿机制，完善患者权利保障与救济制度，加强大众教育，规范媒体报道，正确引导社会舆论，改善医务人员执业环境，依法严惩医疗场所内的患方暴力行为。

放开二次议价是降低药品价格有效手段

2009年4月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》发布，新一轮的医药卫生体制改革正式启动。

蓝皮书称，经过五年多的医改实践，人们确实看到了一些可喜的成就，感受到了新医改带来的好处，但民众一直抱怨的"看病难、看病贵"的问题没有得到实质性的缓解;公立医疗机构行政化的局面还没有找到改革的突破口;被民众广泛诟病的"以药养医"体制还没有根本改观;医生的自由执业还面临许多待解的难题;优质医疗资源有进一步集中在城市尤其是大城市的趋势;医患关系没有得到明显的改善。

蓝皮书将新医改涉及的争鸣问题分为十个方面进行梳理，并对中央政府及地方政府进行的一些改革实践与探索进行了概述。

这十个方面包括：一、政府与市场：政府管制V.市场机制;二、公立医院改革:公益性V.市场化、管办分开V.去行政化;三、医师制度改革:单位所有V.自由执业;四、药品价格管制：集中招标V.自愿议价;五、医疗资源配置：集中化 V.均等化;七、医患关系：和谐V.冲突;八、中医药：神化V.危机;九、医疗保险：提高筹资水平V.降低自费标准;十、医药卫生体制改革：行政管理V. 行业监管。

蓝皮书认为，新医改政策试图从多个方面破除长期计划经济时期形成的医疗市场的政府垄断，如放开社会资本投资医疗卫生领域的限制，鼓励社会资金兴办非营利性医疗机构，在医疗卫生领域初步引入竞争机制等。

但改革效果不显著，以公立医院为中心，长期形成的医疗领域的行政垄断现象仍然很严重，主要表现在准入、规划、评级、编制、科研、医保和定价等七个方面，医疗资源的市场化程度依然很低。

蓝皮书认为，在一个行政化已经深入骨髓的社会，单独将公立医院进行去行政化改革，既不现实，也难以操作。因此，中国当下改革已经很难单兵突破的情况下，需要对全面改革进行顶层设计，公立医院改革才有可能突破，这也是公立医院改革五年来成效甚微的主要原因。

蓝皮书认为，现行药品集中招标的主要做法是由省级卫生行政部门确定的采购机构作为采购主体，负责药物采购。招标时坚持量价挂钩，发挥批量采购的优势。坚持质量优先，价格合理，采取"双信封"招标方式。(该招标方式根本就不可能解决药价虚高几倍、十几倍的严重问题。因为该问题是顺价加价15%和零差率政策下，只招不采，形成了"采购价格越高、获利越多"的扭曲导向所致。集中采购、量价挂钩只有在"采购价格越低、获利越多"的正常导向下，才有效果，且只能解决几个百分点的问题。现行政策下，集中采购、量价挂钩实际上已经成为药价虚高的保护伞。)

但实际的情况却是根本没有遏制住不断上涨的药品价格。原因是我国政府包办的药品招标政策严重异化，成为药品进入市场所执行的"二次行政管制"，实质上是把药品进入医疗机构使用的正常市场行为变成了行政审批，并且同种产品不同区域(省、区、市)年年审批一次，招标主管部门成了药品领域的最大审批机构。

蓝皮书认为，允许医院二次议价(取消差价率管制，让医院购进价格越低，获利越多，有动力降低药品采购价)是降低药品价格的有效办法，这一招可以解决以下五大难题：药品价格普降、医疗机构积极性提高、商业贿赂不治而愈、无须增加财政负担、促进药品集中招标制度改革。

蓝皮书认为，政府投入大量公共财政资金进行基层医疗卫生服务机构的建设，主要是为了解决基层群众看病难、看病贵的问题，希望将90%的一般医疗问题在基层解决。但实际的情况却事与愿违。

蓝皮书称，根本原因是行政配置医疗资源造成了城市大医院从医疗设备和医疗人员以及医疗水平在医疗资源中占绝对优势。而基层医院特别是社区卫生服务站存在人员结构欠合理、人员素质低下、技术力量不强、服务质量不高、内容单一等问题。基层群众对基层医疗服务机构医护人员的诊疗技术普遍缺乏信任。(大锅饭导致基层医疗机构没有能看病的医生)

此外，蓝皮书认为，我国新医改机构设在卫生行政主管部门是改革难以彻底的原因，因为卫生行政主管部门与公立医疗机构之间存在千丝万缕的利益联系，它们实际上是利益共同体，自己改自己何其难。

卫生与计划生育委员会是公立医院的主管机构，同时又要推进公立医院"管办分开"、"政事分开"的改革职能。公立医院是政府主办的医疗机构，它有主管部门，民营医院是私人出资兴办，没有主管部门，当卫生行政主管部门履行市场监管职能时，必须以平等、公平的法律原则执行国家法律法规，维护医疗卫生市场的公平竞争的秩序，但对于身兼二职的卫生主管机构来说，有时就会变成了自己监督自己。改革没有回头路，"再行政化"肯定是一条走不通的死胡同。在卫生行政部门通过不断改革逐步卸下行政管理负担之后，回归其应当承担的市场监管职责，我国医疗卫生行业的市场秩序才有可能真正建立起来。当政府的卫生监管部门以中立者的身份行使监管职能时，无论是公立的医疗机构还是民营的医疗机构，甚至是私人诊所，都在相同的规则下平等竞争，医疗资源的市场化配置才能真正实现。

政府对医疗卫生的巨大投入并未减轻个人直接负担

蓝皮书称，从卫生统计的数据看，我国个人卫生支出占卫生总费用的比重由2008年的40.4%下降到2012年的34.4%。

但从实际支出的金额看，个人卫生支出的金额从2008年的5875.86亿元上升到2012年的9654.55亿元，增加了3778.69亿元，较2008年上涨了64.31%。

而政府卫生支出的金额从2008年的3593.94亿元上升到2012年的8365.98亿元，增加了4772.04亿元，较2008年上涨了132.78%。

社会卫生支出的金额从2008年的5065.6亿元上升到2012年的9916.31亿元，增加了4850.71亿元，较2008年上涨了95.76%。

卫生总费用也从2008年的14535.4亿元上升到2012年的27826.84亿元，增加了13291.44亿元，较2008年上涨了91.44%。

由此可见，2008~2012年，虽然个人相对卫生支出逐年下降，个人卫生支出占卫生总费用的比重由2008年的40.4%下降到2012年的 34.4%，下降了6个百分点，但个人绝对卫生支出却在逐年上涨，2012年个人卫生支出的绝对金额较2008年上涨了64.31%。

这说明，个人相对卫生支出的下降，不是源于个人绝对卫生支出的下降，而是源于个人绝对卫生支出的涨幅低于政府绝对卫生支出的涨幅和社会绝对卫生支出的涨幅，这是一个值得深思的问题。

蓝皮书称，随着国家经济的增长，物价会攀升，结合CPI的变化评价卫生费用显得更加客观合理。

2009 年，CPI下降了0.7个百分点，但是政府、社会、个人的卫生支出均在上涨，卫生总费用上涨了20.7个百分点;2011年，CPI上涨了5.4个百分点，但是政府、社会、个人的卫生支出还是均在上涨，卫生总费用上涨了21.5个百分点。可见，无论物价的涨跌，卫生费用都在涨，即物价的波动和卫生费用的变化不呈正相关，而且政府、社会和个人三方中任何一方的卫生支出的涨幅都远远超过物价的涨幅。由此可见，物价波动对卫生支出的影响有限，不是卫生支出快速增长的主要原因。