异位妊娠

概述
正常妊娠时受精卵着床于子宫体腔内。当受精卵在子宫体腔以外的部位着床称为异位妊娠（ectopic pregnancy)，习称宫外孕(extrauterine pregnancy)。异位妊娠与宫外孕的含义稍有差别，宫外孕仅指子宫以外的妊娠，不包括发生在宫颈或宫体的异位妊娠。异位妊娠是妇产科常见的急腹症， 发病率约1 0o，近年来有增高的趋势，根据美国疾病预防及控制中心统计，从1972-1992年，异位妊娠的发病率增加了4倍，占所有妊娠的200,是孕产妇死亡的 主要原因之一。据报道，异位妊娠占妊娠相关死亡数的9%~13%。首诊延误率可高达40%。
根据受精卵在子宫体腔外种植部位不同可以将异位妊娠分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、子宫颈妊娠以及残角子宫妊娠。其中最常见的部位为输 卵管妊娠，占异位妊娠的95%以上，其发生部位又以壶腹部妊娠最为常见，约占60%，其次为峡部，约占25%,伞部和间质部妊娠少见。下面以输卵管妊娠讲 述异位妊娠的相关问题。
输卵管妊娠常见的病因包括输卵管炎症、输卵管手术史、输卵管发育不良或功能异常、辅助生育技术、受精卵游走、避孕失败等。
输卵管妊娠的结局通常有生种，即输卵管妊娠流产、输卵管妊娠破裂、陈旧性宫外孕及继发性腹腔妊娠。
二、诊断流程
异位妊娠的诊断流程，见图4-1。
【说明与注意事项】
1.根据异位妊娠的生大表现做出诊断
(1)停经:患者多有6} 8周停经史，输卵管间质部妊娠患者停经时间较长。有20%~30%患者无明显停经史，或月经仅过期两三日。
(2)腹痛:腹痛是输卵管妊娠患者的主要症状，其可能的原因如表4-1。

(3)阴道出血:胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色黯红，量少，一般不超过月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经，阴道流血可伴有蜕膜碎片排出。
(4)晕厥与休克:由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血量越多越快，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。
2.异位妊娠的鉴别诊断
(1)先兆流产:先兆流产腹痛一般较轻，子宫大小与妊娠月份基本相符，阴道出血量少，无内出血表现。B超可鉴别。
(2)卵巢黄体破裂出血:黄体破裂多发生在黄体期或月经期。但有时也难与异位妊娠鉴别，特别是无明显停经史，阴道有不规则出血的患者，常需结合血β-HCG进行诊断。
(3)卵巢囊肿蒂扭转:患者月经正常，无内出血征象，一般有附件包块病史，囊肿蒂部可有明显压痛，经妇科检查结合B超即可明确诊断。
(4)卵巢巧克力囊肿破裂出血:患者有子宫内膜异位症病史，常发生在经前或经期，疼痛比较剧烈，可伴明显的肛门坠胀，经阴道后弯穿刺抽出巧克力样液体可确诊，若破裂处伤及血管，可出现内出血征象。血β-HCG正常。
(5)急性盆腔炎:一般无停经史，腹痛常伴发热，血象多升高，B超可探及附件包块或盆腔
积液，血β-HCG正常，经抗感染治疗后，腹痛、发热等炎性表现可逐渐减轻或消失。
(6)外科情况:急性阑尾炎常有明显转移性右下腹疼痛，多伴发热，恶心，呕吐，血象增高;输尿管结石，下腹一侧疼痛常呈绞痛，伴同侧腰痛，常有血尿，结合B超和X线检查可确诊。
三、处理流程
异位妊娠的处理流程，如图4-2。

【说明与注意事项】
1.期待疗法的指征符合以下几点的患者可以考虑期待疗法:①患者知情同意:②患者无明显症状:③患者随诊可靠:①无输卵管破裂及内出血的证据;③输卵管妊 娠包块直径小于3cm或者没有包块;⑥患者血β-HCG小于1000U/L，并且继续下降。在期待疗法中应该严密观察患者病情变化、监测血β-HCG水 平，如果患者腹痛加剧、出现内出血表现，或者血β-HCG水平升高或者下降不明显，应该及时采取药物治疗或者手术治疗。  
2.药物治疗的指征及用法目前药物治疗的主要方法是采用甲氨蝶吟(MTX)，一般采取全身用药，也可采取局部用药。主要适用于以下情况:①患者知情同 意;②患者无药物治疗的禁忌证;③患者无输卵管破裂及明显内出血的证据;④输卵管妊娠包块直径小于2cm;⑤患者血β-HCG小干2 000U/L，并且继续下降。
美国妇产科医师协会(ACOG) 2008年关于异位妊娠药物治疗的指南中列出MTX治疗异位妊娠的绝对禁忌证包括:哺乳期、显著的或者实验室水平的免疫功能缺陷、酒精中毒、酒精肝或者其 他慢性肝病、血液系统疾病如骨髓造血功能低下、自细胞减少症、血小板减少症、显著贫血、已知对MTX过敏、活动性肺部疾病、胃溃疡、肝肾及血液系统功能不 全。相对禁忌证是妊娠囊大于3. 5cm、有胎心搏动。
MTX用于异位妊娠治疗方案很多，目前国内尚无统一意见。表2-2列举ACOG指南供参考。

保守治疗时，可以加用中药活血化疲，提高治疗效果。

来源：中国妇产科网