分娩期子宫破裂子宫次全切除术后DIC一例抢救成功
产科弥漫性血管内凝血(DIC) 发病急骤,来势凶险,治疗棘手,死亡率高。早期诊断、正确治疗是抢救DIC 的关键。笔者于2008年4月收治1例因产后出血致D IC 的患者, 经过抢救治疗,患者转危为安，现报告如下。
病例介绍
患者女，35岁，孕3产2流1存2，产后20+小时，子宫次全切除术后15+小时，无尿3+小时于 2008年4月3日 入院。患者因"宫内妊娠40周，单活胎，临产"于 2008年4月2日 在当地县人民医院住院，1：30出现宫缩，15：50宫口开全，因宫缩乏力，予静滴催产素加强宫缩，在腹部加压下，16：30顺娩一活男婴，胎盘胎膜自娩完整，胎盘娩出后，于15：10分患者诉下腹部剧痛，急诊B超示腹腔积液，考虑子宫破裂。立即行剖腹探查。术中见盆腹腔内积血约2000ml，子宫下段呈T形全层破裂，左侧达阔韧带，右侧至膀胱顶部，行子宫次全切除术。术中输浓缩红细胞1.5u×16个，血浆200ml，术中尿量约400ml，术后留置腹腔引流管，引流深红色血性液体约700ml， 4月3日 晨发现无尿，血压波动在80～50mmHg/70~40mmHg，于中午12：30急诊转入省城医院。入院后体查：脉搏138次/分，呼吸28次/分，血压159/102mmHg（两路静脉升压药维持）。神志不清，皮肤粘膜散在的出血点及片状瘀斑，腹部伤口、会阴切口有少许渗血，阴道口可见活动性出血，色鲜红，无血凝块。急查血常规:Hb 37g /L，白细胞20.23*109/L,血小板32*109/L； DIC全套：3P 试验阳性, 纤维蛋白原 0.6g /L,PT、APTT较正常延长3倍左右，考虑DIC。
抢救措施: 迅速建立三条静脉通道, 同时阴道壁缝合，暴露不清，有活动性出血（估计腹腔内出血可能），立即剖腹探查。术中腹腔内吸出血液及血块3000ml，见盆腔侧壁血肿大小约8×10×6cm，阴道前壁有4cm通阴道，即行左侧阔韧带出血点及左盆腔侧壁出血点一一缝扎，稍下推膀胱后，行阴道断端缝扎止血。检查腹腔见左侧盆壁，阴道后壁广泛渗血，予可吸收线缝扎止血后稍好转，腹腔置引流管。术中失血量，引流袋1800ml，血液回收机2200ml，纱布未计量。术中输浓缩红细胞1.5u×22个，血浆15个，单采血小板2个，冷沉淀0.75u×11个，5%的苏打750ml，甘露醇250ml，万汶1000ml，佳施乐4000ml,林格氏液1000ml，尿量1550ml，血性。手术尚顺利，麻醉满意，术后转至ICU病房继续抢救。积极补充血容量, 纠正酸中毒及电解质紊乱,止血剂、抗纤溶剂(6 —氨基己酸) 、凝血因子、血小板改善凝血状态, 能量合剂保护重要脏器功能。抗生素预防感染, 甲氰咪呱保护胃肠道功能。积极治疗48小时候凝血功能改善。术后患者一直无尿，考虑失血引起的急性肾衰，予以血液滤过治疗同时，补充血容量，积极补液利尿治疗，4月10日开始有少量尿液，随后尿量逐渐增加，肾功能渐恢复。病人转危为安。
讨论
关于DIC 的发病机理大家已很清楚。笔者在抢救本例DIC 时体会到:
1 早期诊断是DIC抢救成功的关键：我们体会孕产妇凡出现下列情况之一时,即考虑有DIC 的可能。(1) 存在诱发DIC 的因素,如胎盘早剥、死胎、感染、羊水栓塞、产后出血、休克、重度妊高症、妊娠合并肝炎等。(2) 广泛出血倾向,大多为阴道大出血且不凝。(3) 产前、产时、产后某一瞬间病人出现寒战、胸闷、呼吸困难、脉快、紫绀、昏迷或惊厥,或难以用出血来解释的休克。对怀疑有DIC 者,应立即检查血常规及PT四项以确诊,同时按DIC 治疗。
2 去除病因：积极治疗原发病,阻断内外源性促凝物质入血,是积极终止DIC 的关键。休克状态不应作为手术治疗的禁忌症,反之,及时、积极的手术有可能挽救病人的生命。产后大出血休克经保守治疗无效时也应果断地行子宫切除术。在休克状态下手术,术中要特别注意仔细彻底止血。否则,术后内出血,使病人再度休克,病情更为加重。本例病例患者在基层医院因产后大出血虽然及时行子宫次全切手术，但因为术中止血不彻底，导致病情进一步加重。
3 积极有效的抗休克,：迅速补足血容量和应用血管活性药物来维持有效血循环是治疗休克的基本措施[1 ] 。该病例术中补液、输血及时量足, 针对该病例实际情况, 增加胶体溶液的输入, 通过给予大剂量的血浆、白蛋白, 提高了血管内胶体渗透压, 增加有效循环血量, 为各脏器提供了供氧的保障; 应用大剂量速尿, 增加肾血流量, 改善肾缺血,;大量补液补血后仍无尿, 考虑是肾小球过滤障碍或补液不足。
4 保证有效液路通畅： 最好保证三条输液路: 第1 条输升压药, 第2 条输血, 第3 条输其他药物, 以保证血容量的及时补充和治疗药物的及时应用。
5 重视补充凝血因子：早期、合理应用肝素一直被认为是治疗产科DIC 的重要手段[2，3 ] 。但产科DIC临床上以大量出血为特点,病情发展迅速,高凝期往往不明显而迅速进入消耗性低凝期及纤溶亢进期，且D IC 在高凝状态下消耗了大量凝血因子和血小板及纤维蛋白原,因此,在血液不凝阶段补充凝血因子及纤维蛋白原至关重要。多数学者认为在抗凝治疗的基础上给予适当的凝血因子补充较为适宜[ 4 ]。本例未曾应用肝素治疗的DIC 病人，因为病因已去除,DIC不发展,输入大量浓缩红细胞、血浆、凝血酶原复合物、冷沉淀、纤维蛋白原、血小板，补充了足够的凝血因子治疗而获成功,因此,产科不同原因引起的DIC ,在处理原则上不可千篇一律地予以肝素抗凝治疗,若DIC已过高凝期,则不必肝素化,可直接补充凝血因子治疗。
6 注意电解质平衡, 纠正酸中毒, 尽早联合应用高效抗生素来控制感染。
[1 ] 王国佩. 休克的现代治疗观[ J ]. 中国实用外科杂志, 2000, 20(7) : 397.
[2 ] 帅茨霞,胡燕、俞康. 产科弥漫性血管内凝血的诊断与治疗- 附12 例临床分析[J ] . 中华围产医学杂志,1999 ,2(4) :247.
[3 ] 赵红琴,周凯,诸海燕. 产科弥漫性血管内凝血8 例临床分析[J ] . 实用妇产科杂志,2003 ,19(1) :61.
[4 ] 宋善俊,王鸿利,李家增. 弥漫性血管内凝血. 上海：上海科学技术出版社,2001：275～290
文章来源：中国妇产科网
